Porfirias agudas

Porfirias agudas são aquelas com predomínio de sintomas neuropsiquiátricos e viscerais. Elas também podem ser chamadas de hereditárias e hepáticas. Algumas das porfirias agudas podem apresentar manifestações cutâneas, como a Coproporfiria Hereditária e a Porfiria Variegada.

Tipo, déficit enzimático, herança autossômica e mutação genética:

Porfiria Ala Desidratase (ALAD)

Ácido aminolevulínico desidratase

Autossômica recessiva

ALAD cromossomo 9q34

Extremamente rara, semelhante à Porfiria Aguda Intermitente.

Porfiria Aguda Intermitente (PAI)

Porfobilinogênio desaminase

Autossômica dominante

PBGD cromossomo 11q23.3

A mais comum das porfirias agudas.

Coproporfiria Hereditária (CPH)

Coproporfirinogênio oxidase

Autossômica dominante

CPOX cromossomo 3q12

Semelhante a PAI, exceto que alguns pacientes desenvolvem além dos sintomas agudos, foto sensibilidade da pele.

Porfiria Variegata (PV)

Protoporfirinogênio oxidase

Autossômica dominante

PPOX cromossomo 1q22

Pode haver crises agudas e também fotossensibilidade na pele.

As porfirias agudas manifestam se geralmente por crises que duram de horas a dias. Dor abdominal intensa é o sintoma mais comum.

Diante de qualquer quadro de dor abdominal aguda de causa desconhecida pensar sempre em porfiria.

As manifestações cutâneas da Porfiria Variegada (PV) são muito específicas (fragilidade da pele resultando em bolhas, feridas e crostas), geralmente confinadas ao dorso das mãos e ao rosto, partes essas, expostas a uma grande quantidade de luz solar.

Na identificação de casos suspeitos o primeiro fator a ser considerado é a presença de sintomas, pois alguns exames só serão informativos durante o período de crise.

Sinais e sintomas
(incidência estimada)

GASTROINTESTINAIS

Dor abdominal
85% - 90% das crises apresentam dor abdominal contínua (por horas ou dias), mal localizada, podendo ser espástica. Origem neurológica e raramente acompanhada por sinais peritoniais, febre ou leucocitose).

Náuseas
43% - 88% Náuseas e vômitos frequentemente acompanham a dor. abdominal.

Obstipação

48% - 84% Pode ser acompanhada de paresia vesical.
Diarréia

5% - 12%

NEUROLÓGICOS

50% - 70% Dor nas extremidades, costas, peito, pescoço ou cabeça. As dores podem começar no peito ou nas costas e migrar para o abdômem. Dor nas extremidades indica envolvimento de inervação sensorial, com perda sensorial em 10% a 40% dos casos.

42% - 68% Paresia. Pode ocorrer precoce ou tardiamente em uma crise grave. A fraqueza muscular geralmente inicia nas extremidades proximais em vez de nas distais e mais frequentemente nas extremidades superiores do que nas inferiores.

9% - 20% Paralisia respiratória, precedida de neuropatia motora periférica progressiva e paresia.

40% - 58% Sintomas mentais podem variar desde pequenas alterações do comportamento até agitação, confusão, alucinação e depressão.

10% - 20% Convulsões. Uma manifestação neurológica central da porfiria ou devido a hiponatremia, que normalmente resulta da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético ou depleção de sódio.

CARDIOVASVULARES

28%, 64% -85% Taquicardia. Pode justificar o uso de tratamento para controlar o ritmo cardíaco, se sintomática.

36% - 55% Hipertensão arterial sistêmica. Pode exigir tratamento durante as crises agudas e algumas vezes, torna-se crônica.

A urina de alguns portadores pode apresentar uma coloração rosa castanho avermelhado violeta ou coca-cola. Alguns pesquisadores se referem a essa cor como vinho do Porto.

Diagnóstico

Inicialmente deve ser feita a pesquisa e dosagem de porfobilinogênio (PBG) e de ácido delta-aminolevulínico (ALA) urinários (a mostra deve ser colhida e mantida em frasco escuro, ao abrigo da luz). Na porfiria ALA desidratase (muito rara) haverá aumento de ALA, mas não de PBG. Complementando, identifica-se o tipo de porfiria através das porfirinas urinárias, fecais e dos eritrócitos. A confirmação e identificação da mutação genética é feita com testes enzimáticos e moleculares.

Diagnóstico diferencial das porfirias agudas:

Porfiria Ala Desidratase (PALAD)

excreção urinária
ALA aumentado

PBG aumentado
Coproporfirina aumentado

excreção fecal
Coproporfirina ?

Protoporfirina ?

Atividade de ALAD
diminuida

Sintomas
Neuroviserias presente

Fotocutâneos presente

Porfiria Aguda Intermitente (PAI)

excreção urinária
ALA aumentado

PBG aumentado
Coproporfirina normal ou aumentado

excreção fecal
Coproporfirina aumentado

Protoporfirina normal ou aumentado

Atividade de ALAD
normal

Sintomas
Neuroviserias presente

Coproporfiria Hereditária (CPH)

excreção urinária
ALA aumentado

PBG aumentado
Coproporfirina aumentado

excreção fecal
Coproporfirina aumentado

Protoporfirina normal ou aumentado

Atividade de ALAD
normal

Sintomas
Neuroviserias presente

Fotocutâneos presente

Porfiria Variegata (PV)

excreção urinária
ALA aumentado

PBG aumentado
Coproporfirina normal ou aumentado

excreção fecal
Coproporfirina aumentado

Protoporfirina normal ou aumentado

Atividade de ALAD
normal

Sintomas
Neuroviserias presente

Fotocutâneos presente

Nota: ALA, Ácido delta-aminolevulínico e PBG, porfobilinogênio.

tratamento e prevenção

Hospitalização pode ser necessária para tratamento da dor, náuseas e vômitos, administração de líquidos, eletrólitos, glicose e hemina intravenosa, controle de desequilíbrios de eletrólitos e complicações neurológicas.

No tratamento tardio, podem ocorrer danos neuronais demorados para recuperação.

Suspender medicamentos porfirinogênicos como anticonvulsivantes, bloqueadores dos canais de cálcio, metoclopramida, alguns sedativos, antibióticos, antifúngicos e hormônios, ver Medicação nas porfirias agudas, além de álcool e fumo.

Tratar dor, náuseas e vômitos com drogas consideradas seguras.

Fornecer um aporte elevado de glicose (300 gramas ou mais/dia) através de dieta rica em carboidratos e/ou infusão de glicose hipertônica.

A glicose pode diminuir o excesso de excreção de precursores do heme, e assim impedir ou acelerar a recuperação de uma crise de porfiria aguda. Portanto, sugere-se administrar glicose por via intravenosa, quando os pacientes não puderem consumir carboidratos devido a náuseas ou vômitos.

Corrigir hiponatremia, hipo/hipertensão e promover suporte ventilatório (paralisia bulbar).

Iniciar terapia com hemina (Estados Unidos) ou arginato de heme (Europa). Inibem a ação da primeira via da síntese do heme, bloqueando a produção e acúmulo das porfirinas.

É importante revisar imediatamente a medicação, e prescrever somente medicamentos não porfirinogênicos. Ver Medicação nas porfirias agudas.

Mais informações acesse:

International Porphyria Network

https://new.porphyrianet.org/en/content/acute-porphyria

Ipnet, a Rede Internacional de Porfiria, é uma associação científica sem fins lucrativos, com sede em Bergen, Noruega, que promove a investigação fundamental e clínica no domínio das porfirias, para melhorar o conhecimento e facilitar as melhores práticas no seu tratamento e diagnóstico, acomodando e interligando atividades especializadas em todo o mundo ao serviço dos pacientes com porfiria.

The Porphyrias Consortium

http://www.rarediseasesnetwork.org/porphyrias/index.htm

Porfirias Diagnóstico Laboratorial
Instituto H. Pardini

Porfiria Aguda Intermitente Sinônimos: Deficiência de PBGD, deficiência de Porfobilinogênio Desaminase. GeneReviews ® [Internet].
Sharon D Whatley , PhD e Michael N Badminton , PhD, FRCPath.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1193/?report=printable

Manejo clinico e nutricional de las porfirias agudas

MARTIN, Luisa; TOMASSI, Lucía; PARERA, Victoria; BATLLE, Alcira.

ATENÇÃO

Medicamentos bastante utilizados, mas de uso proibido para pacientes com Porfirias Agudas:

DIPIRONA
Dipirona sódica ou Matamizol ou ainda Metilmelubrina, derivado pirazolônico, medicamento antiinflamatório não-estereoidal (AINE) de uso restrito na maioria dos paises, mas extremamente popular no Brasil é comercialmente conhecida pelos nomes Dipidor®, Novalgina®, Neosaldina®, Lisador®, Nolotil®, Conmel®, dentre outros, e também pelo próprio nome Dipirona®.

BUSCOPAN COMPOSTO (Dipirona sódica + butilescopolamina)
DRAMIN (Dimenidrinato)

PLASIL (Metoclopramida)

As porfirias são doenças genéticas e não são contagiosas. Um portador de porfiria pode passar a vida toda sem desenvolver a doença. Para acontecer uma crise é necessário um ou mais fatores que podem e devem ser evitados. Descubra o que está ocasionando suas crises e evite esses fatores.

Sol

PV (Porfiria Variegata)