DEFINIÇÃO
As porfirias constituem um grupo de pelo menos oito doenças
genéticas distintas, além de formas adquiridas, decorrentes de
deficiências enzimáticas específicas na via de
biossíntese do heme, que
levam a superprodução e acumulação de precursores metabólicos, para
cada qual correspondendo um tipo particular de porfiria.
Fatores ambientais, tais como: medicamentos, álcool, hormônios,
dieta, stress, exposição solar e outros desempenham um papel
importante no desencadeamento e curso destas doenças.
CLASSIFICAÇÃO
As porfirias podem ser divididas em hereditárias e adquiridas (Tab.
1).
A classificação das porfirias hereditárias é feita,
preferencialmente, de acordo com o déficit enzimático específico.
Como o heme é sintetizado tanto na medula óssea (para a produção de
hemoglobina), quanto no fígado (principalmente, como componente dos
citocromos), as porfirias poderão também ser classificadas, conforme
a origem dos precursores em excesso, em porfirias eritropoéticas ou
porfirias hepáticas, respectivamente.
Outra classificação, segundo a forma de apresentação dos sintomas,
divide as porfirias em porfirias agudas, com predomínio sintomas
neuropsiquiátricos e viscerais, e porfirias cutâneas, que se
manifestam por foto-sensibilidade cutânea.
Tabela 1. Classificação das porfirias
DIAGNÓSTICO
As porfirias agudas manifestam-se, geralmente, por crises que duram
de horas a dias. Dor abdominal é o sintoma mais comum (diante de
qualquer quadro de dor abdominal aguda de causa desconhecida, pensar
sempre em porfiria). Podem ocorrer náusea, vômito, constipação, dor
e fraqueza muscular, retenção urinária, arritmias, confusão mental,
alucinações e convulsões. Em algumas porfirias agudas pode haver
sintomas cutâneos (Tab. 2).
Nas porfirias cutâneas os sintomas, em geral restringem-se à pele,
com formação de bolhas, cicatrizes, escurecimento, espessamento e
aumento da pilosidade.
Na identificação de casos suspeitos o primeiro fator a ser
considerado é a presença de sintomas, pois alguns exames só serão
informativos durante o período de crise. Inicia-se o rastreamento
pela dosagem de porfobilinogênio (PBG) e de ácido
delta-aminolevulínico (ALA) urinários, que se encontram aumentados
em todas as porfirias agudas (Tab. 2). Quando em presença de
porfirias cutâneas está indicada, para o diagnóstico inicial, a
determinação das porfirinas plasmáticas.
A positividade de algum destes testes é altamente sugestiva,
partindo-se para a identificação do tipo de porfiria através das
porfirinas urinárias, fecais e dos eritrócitos. Estes exames não
estão indicados como testes de rastreio por falharem em
sensibilidade e especificidade, o que dificulta a interpretação dos
resultados.
Tabela 2. Diagnóstico diferencial das
porfirias agudas
Nota: P. ALAD, Porfiria ALAD; PAI, Porfiria Aguda Intermitente;
CPH, Coproporfiria Hereditária; PV, Porfiria Variegata;
ALA, Ácido delta-aminolevulínico e PBG, Porfobilinogênio.
TRATAMENTO E PREVENÇÃO
Durante as crises de Porfiria Aguda a hospitalização é
geralmente necessária.
Suspender medicamentos porfirinogênicos (anticonvulsivantes,
bloqueadores dos canais de cálcio, metoclopramida, alguns sedativos,
antibióticos, antifúngicos e hormônios ver lista no site da ABRAPO)
álcool e tabaco.
Tratar
dor, náuseas e vômitos com drogas consideradas seguras (ver lista no
site da ABRAPO).
Fornecer
um aporte elevado de glicose (300 gramas ou mais/dia) através de
dieta rica em carboidratos e infusão de glicose hipertônica, de
acordo com a gravidade dos sintomas.
Verificar
a necessidade de se instituírem medidas de suporte, tais como:
correção de hiponatremia, hipo/hipertensão e suporte ventilatório
(paralisia bulbar).
Iniciar
terapia com hematina (EUA) ou arginato de heme (Europa), o mais
precocemente possível. Eles inibem a ação da primeira da via de
síntese do heme, bloqueando a produção e acúmulo das porfirinas.
Estas drogas têm um custo muito elevado e não são produzidas no
Brasil (informe-se junto a ABRAPO).
Para a prevenção de novas crises, manter uma dieta adequada (rica em
carboidratos), evitar drogas porfirinogênicas, álcool, tabaco,
atividade física extenuante e stress.
Nas Porfirias Cutâneas deve-se evitar a exposição da pele à
luz solar (roupas apropriadas, fotoprotetores, insulfilm nas
janelas, etc) e os traumas cutâneos.
Na Porfiria Cutânea Tarda (a forma mais freqüente de porfiria)
flebotomias programadas e cloroquina ou hidrocloroquina são os
tratamentos recomendados durante a fase ativa da doença. Identificar
e evitar ou tratar fatores desencadeantes (álcool, tabaco,
estrógenos, sobrecarga de ferro, infecção por HIV e HCV) também é
importante.
Na
Protoporfiria Eritropoiética a utilização de beta-caroteno
melhora a tolerância aos raios solares e a ingestão de colestiramina
pode baixar os níveis de porfirinas em alguns pacientes.
Na
Porfiria Eritropoiética Congênita as transfusões sanguíneas e a
administração oral de carvão ativado podem ser úteis, entretanto,
esplenectomia ou transplante de medula óssea podem estar indicados.
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